Accident Report

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Unfallort:

Bitte den genauen Unfallort angeben

Unfalldatum:

Unfallzeitpunkt:

Was ist passiert?

Ich habe mich verletzt. Mein Equipment wurde beschädigt.Mein Equipment wurde gestohlen.Es ist ein Schaden bei einem anderen entstanden. Ein anderer wurde verletzt.

Unfallbericht (bitte beschreibe den Unfallhergang so genau wie möglich)

Verletzte Körperteile

Knie links, Ellebogen etc.

Art der Verletzungen

Prellung, Schürfwunde, Bruch etc.

Bist du zu einem Arzt oder in ein Krankenhaus gegangen?

Arztbesuch

Name, Adresse des Arztes/Krankenhauses

Krankschreibung aufgrund des Unfalls?

Arbeit eingestellt:

Wann?

hh:mm

Gab es Zeugen?

Name, Vorname des Zeugens

Was wurde beschädigt/gestohlen?

Lieferando EquipmentFahrradHandySonstiges

Genaue Beschreibung des beschädigten/gestohlenen Gegenstandes (Hersteller, Modell,Alter,Zustand)

Diebstahlanzeige

Lieferando Equipment

Beschreibung der Schadens

Hier kannst du Fotos der Schäden hochladen.

Fahrrad Dokumente

Beschreibung des Schadens

Fotos des Schadens

Kostenvoranschlag (Reparatur)

Handy Dokumente

Beschreibung des Schadens

Eigentumsnachweis

Kostenvoranschlag (Reparatur)

Name, Vorname des Unfallgegners

Adresse des Unfallgegners

Telefonnummer oder E-Mail Adresse des Unfallgegners (falls vorhanden)

Gibt es weitere Unfallbeteiligte?

Wurde die Polizei gerufen?

Bitte lade hier den Polizeibericht oder das Aktenzeichen hoch?

Gab es Augenzeugen?

Sachschaden Gegner

Welcher Schaden ist entstanden?

Bitte lade hier Fotos des Schadens hoch.

Personal Information

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Your City

Place of Accident:

Please state the exact location of the accident

Accident Date:

Time of the Accident:

How did the accident happen? (please be as detailed as possible)

Hurt Body Part

Knee, Elbow, Finger etc.

Kind of Injury

contusion, cut, fracture etc.

Did you go to a doctor or hospital?

Doctor Visit

Name and Address of Doctor/ Hospital

Did the doctor report your sick?

When did you stop working?

When?

Were there any witnesses around?

Name(s) of witness(es)

What was damaged/stolen?

Lieferando Equipment BikeMobile Phone other

Exact description of damaged/stolen object (Brand, Modell,Date of Purchase,Condition)

Theft Report

Lieferando Equipment

Description of damage

Photo of damage

Bike Documents

Description of the damage

Photo of Damage

Cost Estimate

Mobile Phone Documents

Proof of ownership

Cost Estimate (Repair)

Full Name of other party involved in accident:

Address of other Party

Phone Number or Email-Address of other party:

More than one other Person involved?

Was the police called?

Police Report

Were there any witnesses?

Damage to third Party property

Description of damage:

Photo of damage:

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Wir hoffen, dass es dir gut geht. Solltest es dir nicht gut gehen und du ärztliche Hilfe benötigen,stelle bitte sicher zu einem Durchgangsarzt zu gehen. Der Durchgangsarzt ist in allen Fällen eines Arbeitsunfalls dein Ansprechpartner.

Den nächsten Durchgangsarzt findest du hier:

Die Zuständige Unfallkasse ist die BG Verkehr.

Unsere Mitgliedsnummer bei der BG Verkehr ist: 042629934

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Should you require medical help please visit a specialized doctor called "Durchgangsarzt".

Please find the closest specialist to you here:

Please make sure to report a work related accident with the doctor. For work related accidents you are covered through us with the BG Verkehr (Accident Insurance).
The membership number is: 042629934